近日，肅南縣醫(yī)保局組織轄區(qū)內(nèi)5家定點醫(yī)療機構(gòu)全面開展2024年全年醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)人工復(fù)核與質(zhì)控，切實提升醫(yī)保結(jié)算清單填報質(zhì)量，保障醫(yī)?；鸢踩咝н\行。至目前，各定點醫(yī)療機構(gòu)已完成智能審核反饋問題及按病種分值付費問題病案的自查核實與整改，后續(xù)優(yōu)化措施同步推進。

在具體整改工作中，各定點醫(yī)療機構(gòu)圍繞信息填寫重復(fù)、

診斷編碼不規(guī)范、虛增診斷、病案管理與制度執(zhí)行存在短板四類239份病歷全面開展自查核實與整改工作。針對信息填寫重復(fù)與診斷編碼不規(guī)范問題，立即刪除重復(fù)數(shù)據(jù)，將籠統(tǒng)診斷更換為精準(zhǔn)診斷，補正聯(lián)合診斷與性別不符的診斷編碼，確保結(jié)算清單數(shù)據(jù)與病案信息準(zhǔn)確對應(yīng)。針對虛增診斷嫌疑問題，通過細(xì)化病例核查流程，結(jié)合患者既往病史、入院查體結(jié)果、治療方案等，逐一核實診斷的臨床合理性，明確慢性疾病診斷需如實記錄以評估患者整體健康狀況，但不得納入與本次住院無關(guān)的診斷項目。在病案管理與制度執(zhí)行優(yōu)化方面，各醫(yī)療機構(gòu)從多維度發(fā)力，一方面加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，定期組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《病歷書寫基本規(guī)范》等，邀請專家、支醫(yī)老師開展常見病診療規(guī)范、醫(yī)保診斷填寫標(biāo)準(zhǔn)、核心治療藥物匹配要求等專項培訓(xùn)，提升業(yè)務(wù)能力；另一方面完善內(nèi)部質(zhì)控體系，明確門診病例接診醫(yī)師自查復(fù)核、住院病例主治醫(yī)師每日核查＋科主任每周抽查的分級質(zhì)控流程，制定標(biāo)準(zhǔn)化病歷模板，醫(yī)保管理部門協(xié)同醫(yī)療質(zhì)量小組定期抽查病案并反饋整改，強化診斷真實性與治療關(guān)聯(lián)性審核。

下一步，肅南縣醫(yī)保局將從三方面推動工作落實。一是強化督導(dǎo)檢查，定期對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算清單填報、病案管理質(zhì)量開展專項督導(dǎo)，重點核查診斷與治療匹配性、編碼準(zhǔn)確性。二是加強培訓(xùn)賦能，統(tǒng)籌組織全縣醫(yī)保政策與病案規(guī)范聯(lián)合培訓(xùn)，邀請專家解讀智能審核規(guī)則、診斷編碼標(biāo)準(zhǔn)及核心治療藥物匹配要求。三是建立長效機制，督促各定點醫(yī)療機構(gòu)完善內(nèi)部質(zhì)控體系，將醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量、病案規(guī)范納入績效考核，推動診療行為與醫(yī)保管理要求深度契合，切實保障醫(yī)保基金安全高效運行。